申請用紙

インフルエンザ予防接種補助金の申請及び支払方法

• 事業所内で健保組合の契約機関による集合接種を受けた場合
  健保組合が直接契約機関に支払いますので、補助金の申請をいただく必要はありません。
• 外部医療機関で接種した費用を事業所にて立て替え払いをする場合
  事業所が一括して健保組合に請求しますので、補助金の申請をいただく必要はありません。
• 被保険者が一般の医療機関で接種する場合（接種者が医療機関で個別に支払いをした場合）
  個人で申請書を作成し、領収書（原本）を貼り付けて請求期限までに、健保組合　保健事業担当者宛にご提出ください。　
  • ※株式会社ルネサンス籍の方は、提出先については事業所の指示に従ってください。
  • ※DIC株式会社、DICグラフィックス株式会社および株式会社ルネサンスに籍のある方は、給与に含めてお支払い致します。
    上記以外の方は、健保組合から後日個人銀行口座に振り込みとなります。　
  記入要領
  インフルエンザ予防接種補助金交付申請書（個人用）
  インフルエンザ予防接種補助金交付申請書（個人用）
  

申請書の送付先

〒103-8233 東京都中央区日本橋3-7-20　ディーアイシービル
DIC健康保険組合　保健事業担当宛
社内便は、DIC健康保険組合　保健事業担当宛