DIC健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健保組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 事業所担当部署
備考
  • 申請書は、診療月ごと、医療機関ごと(病院、薬局別)、入院、外来ごとに作成してください。
  • 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき 領収書、診療報酬明細書
  • ※医療機関から領収書と併せて「診療(調剤)明細書」が交付されていますが、「診療報酬明細書」とは違うものですのでご注意ください。
生血液の輸血を受けたとき 生血代金領収書、医師の輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収書、保険医の証明書
靴型装具の申請の場合は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
  • ※撮影箇所:当該装具の正面、後側(正面の反対側)、右側、左側、足裏(底)、サイズ表示・ロゴ・商標があればその箇所(装具業者より前記同等の写真の提供があった場合はそちらを添付していただければ結構です)
    状況により撮り直していただく場合もありますのでご了承ください
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収書、保険医の同意書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 領収書、保険医の装着指示書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類

【添付書類】
(1、2については、暦の1ヵ月単位で受診者別、医療機関別、入院・外来別に作成してください)

  • 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
    医科
    歯科
    • ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明頂く場合は国際疾病分類表を参照してください。
    • ※診療内容明細書・領収明細書の邦訳は、なるべく詳しく記載してください。
    • ※翻訳者の住所・氏名・連絡先は必ず記載してください。
  • 海外の病院で発行された「領収明細書」
    • ※領収書の原本が提出できないときは、原則として支払の対象となりませんのでご了承ください。
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
提出先 事業所担当部署
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

【当健保組合の承認】

  • 移送承認申請書・移送届
  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当健保組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

  • 移送費支給申請書
【添付書類】
  • 領収書
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
提出先 事業所担当部署
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健保組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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