• 傷病手当金（法定･付加）・延長傷病手当金付加金請求書
• 記入要領

■初回請求時及び報酬が支給されている場合

• 勤務台帳（写）
• 賃金台帳（写）
• 誓約書　※初回支給申請時のみ（誓約書案内）
• 同意書　※入社1年未満の方が支給申請する場合のみ

■2回目以降の請求時

• 報酬が支給されていない場合でも、勤務台帳（写）を添付してください。

■退職後、引き続き傷病手当金を支給申請する場合

• 療養状況・日常生活状況報告書(退職者用)
  ※両面印刷(長辺とじ)でプリントしてください。

■年金等を受給した場合

• 年金証書（写）
• 年金決定通知書（写）または年金額改定通知書（写）

■障害年金を受給した場合

• 障害者手帳（写）（氏名、障害名の記載された箇所）

支給されるのは、下記の4つの条件全てに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき