申請書一覧

こんなことにご注意ください

申請書は事業所担当部署へ提出してください。
任意継続被保険者は当健保組合へ提出してください。
申請書式はA4サイズで印刷してください。
裏紙での申請は一切受け付けられません。
記入要領をよくお読みの上ご記入ください。

一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入要領
現住所及び振込口座登録（変更）届	記入要領
健康保険被扶養者（異動）届	記入要領（増）記入要領（減）
被扶養者認定フローチャート（該当日2025年10月1日以降）	記入要領
被扶養者認定申請時の添付書一覧被扶養者認定申請時の添付書一覧	―
健康保険被保険者証滅失届	記入要領
健康保険資格確認書（再）交付申請書	―
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書	―
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	―
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入要領
介護保険（特定）被保険者・被扶養者適用除外該当・非該当届	記入要領

給付・請求に関する書式

書式	記入要領
被保険者療養費支給申請書	記入要領
家族療養費支給申請書	記入要領
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）	記入要領
療養費支給申請書療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入要領
領収書原本証明依頼書	―
健康保険限度額適用認定申請書健康保険限度額適用認定申請書	記入要領
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入要領
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入要領
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入要領
公費負担医療助成該当（新規・変更・不該当）届	―
傷病手当金（法定･付加）・延長傷病手当金付加金請求書誓約書　※初回支給申請時のみ提出療養状況・日常生活状況報告書(退職者用)	記入要領
被保険者埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書	記入要領
健康保険給付金遺族支給申請書／権利承継届両面長辺印刷にてプリントしてください。	記入要領
家族埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書	記入要領
出産手当金請求書	記入要領
被保険者出産育児一時金請求書	記入要領
家族出産育児一時金請求書	記入要領
出産調査に関わる同意書（海外出産の場合）	―
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入要領
出産育児一時金等受取代理申請取下書	―
受取代理人変更届	―
第三者行為傷病届	記入要領
事故発生状況報告書	記入要領
自動車損害賠償責任保険について	記入要領
念書	記入要領
健康保険一部負担金等免除申請書	―
健康保険一部負担金等還付申請書	―

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